Request edit access
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SIUJK
PANDUAN PENGISIAN :
1. FORMULIR ISIAN BERTANDA BINTANG (*) WAJIB DIISI;
2. UKURAN FILE MAKSIMAL YANG BISA DI UNGGAH SEBESAR 1 MB;
3. JUMLAH FOTO MINIMAL YANG DI UNGGAH SEBANYAK 2 (DUA) BUAH FOTO;
4. SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI/TERAMPIL DENGAN PJU-BU, SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN DAN SURAT KETERANGAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM WAJIB DISERAHKAN KEPADA PETUGAS VERIFIKASI SAAT PENGECEKAN LOKASI PERUSAHAAN.
The name and photo associated with your Google account will be recorded when you upload files and submit this form.
Not adiapsa23@gmail.com? Switch account
NAMA PEMOHON *
JABATAN *
ALAMAT PERUSAHAAN *
NOMOR TELEPON/HP *
Nomor Telepon/HP AKTIF sebagai sarana komunikasi dalam pemberitahuan jadwal verifikasi lapangan
EMAIL AKTIF *
SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI *
Add file
Required
AKTA PERUSAHAAN *
Jika terdapat perubahan, maka yang diupload adalah AKTA PERUBAHAN TERAKHIR PERUSAHAAN
Add file
Required
FOTO COPY KTP DIREKTUR *
Add file
Required
FOTO COPY NPWP PERUSAHAAN *
Add file
Required
FOTO COPY SBU PERUSAHAAN *
Add file
Required
FOTO COPY KTP PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT) *
Add file
Required
FOTO COPY IJAZAH PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT) *
Add file
Required
FOTO COPY SKT PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT) *
Add file
Required
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI TENAGA TERAMPIL/AHLI DENGAN PJU-BU *
Add file
Required
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN *
Add file
Required
SURAT KETERANGAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM *
Add file
Required
FOTO KANTOR/PERUSAHAAN *
Add file
Required
FOTO PAPAN NAMA PERUSAHAAN *
Add file
Required
FOTO SARANA PRASARANA PERUSAHAAN *
Add file
Required
FOTO PERALATAN KERJA PERUSAHAAN
Add file
IUJK LAMA
Add file
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms